Медична реформа: перебудова галузі та свідомості

Реформа медичної галузі, ініційована Міністерством охорони здоров’я України, в останні місяці є одним з найактуальніших соціальних питань. Ухвалення 19 жовтня Парламентом законопроектів від 10.04.2017 р. №6327 «Про державні фінансові гарантії надання медичних послуг та лікарських засобів» (прийнято в цілому), від 21.06.2017 р. №6604 «Про внесення змін до Бюджетного кодексу України щодо забезпечення державних фінансових гарантій надання медичних послуг та лікарських засобів» (прийнято в першому читанні) та від 18.09.2017 р. №7117 «Про підвищення доступності та якості медичного обслуговування у сільській місцевості» (прийнято в першому читанні) було непростим процесом з політичної точки зору та спричинило неабиякий резонанс у суспільстві.

Питання реформування медичної галузі є комплексним та зачіпає багато аспектів у сфері охорони здоров’я. Зазначені законопроекти торкаються сфер фінансування медичного обслуговування населення, зокрема, запровадження державного гарантованого пакету медичних послуг та лікарських засобів, створення Національної служби здоров’я України в якості єдиного замовника медичних послуг, реформи первинної ланки системи охорони здоров’я та запровадження електронного обліку пацієнтів. Окремої уваги приділено реформуванню сільської медицини.

Варто також зауважити про прийнятий ВРУ навесні Закон України від 06.04.2017 р. №2002-VIII «Про внесення змін до деяких законодавчих актів України щодо удосконалення законодавства з питань діяльності закладів охорони здоров’я», який був першим кроком в реформі системи охорони здоров’я.

Автономізація медичних закладів

Ще в 2015 році Міністерством охорони здоров’я було оприлюднено статистику, згідно якої 75-80% з коштів, які держава витрачає на сферу охорони здоров’я, витрачаються на утримання застарілої інфраструктури та зарплатню персоналу.

Тому важливим етапом медичної реформи є автономізація лікувальних закладів, що надасть можливість ефективного розпорядження коштами шляхом надання таким закладам достатнього рівня самостійності. Так, Законом України №2002-VIII передбачено спрощений порядок реорганізації закладів охорони здоров’я - державних та комунальних установ - у казенні підприємства та комунальні некомерційні підприємства. При цьому, існуюча мережа державних та комунальних закладів охорони здоров’я не буде скорочена, вони не підлягатимуть приватизації. Процес реорганізації всіх закладів в Україні розрахований до кінця 2018 року На сьогодні цей процес вже було запущено в деяких лікарнях.

Для нівелювання ризиків безконтрольних дій з боку керівництва лікарень при всіх державних та комунальних закладах охорони здоров’я, що надають медичну допомогу вторинного і третинного рівнів, повинні будуть утворюються спостережні ради з обов’язковим залученням представників громадськості. Такі ради будуть розглядати питання, зокрема, щодо дотримання прав та забезпечення безпеки пацієнтів, додержання вимог законодавства при здійсненні медичного обслуговування населення та фінансово-господарської діяльності закладу охорони здоров’я. Розробка відповідних підзаконних актів вже ведеться за участі Правового Альянса.

Автономія медичних закладів дозволить останнім розпоряджатися своїми активами, самостійно визначаючи пріоритетні потреби, залучати кошти від національних та міжнародних інвесторів, міжнародних донорів, змінити систему оплати праці медичних працівників.

Цьому процесу передувало створення госпітальних округів, які формувались на підставі постанови КМУ від 30 листопада 2016 р. №932 «Про затвердження Порядку створення госпітальних округів». Під час їх підготовки враховувались популяційні та територіальні особливості областей, зокрема, географічні, шляхи сполучення тощо. Наразі не зрозуміло, як наскільки ефективно буде функціонувати проведений розподіл. Враховуючи критику, з високою долею вірогідності до нього ще будуть вноситись зміни.

Первинна ланка

Реформа первинної ланки передбачає, що пацієнти реалізуватимуть своє право на вибір сімейного лікаря шляхом подання надавачу медичних послуг декларації про вибір лікаря, який надає первинну медичну допомогу. На сьогодні МОЗ України розроблені та доопрацьовуються проекти нормативних актів щодо організації надання первинної медичної допомоги, в тому числі декларація про вибір лікаря з надання первинної медичної допомоги. Порядок надання медичної допомоги визначатиме обов’язки лікаря і те, яку саме первинну медичну допомогу гарантовано нададуть пацієнтові та оплатять із бюджету.

Фінансовий аспект

Ідеологією медичної реформи є те, що фінансування медичних закладів переводять на договірну основу. Тобто, заклади охорони здоров’я будуть отримувати гроші за конкретні послуги, надані конкретним пацієнтам. Замість витрат на «ліжко-місць» відтепер повинні використовувати принцип «гроші йдуть за пацієнтом». При цьому згідно з поправкою, яка була внесена до законопроекту №6327 під час обговорення в ВРУ повне припинення фінансування ліжко-місць заплановано з 2020 року.

Прийнятими законопроектами встановлено, що обсяг коштів Державного бюджету України, що спрямовуються на реалізацію програми медичних гарантій, щорічно визначається у Законі України про Державний бюджет України. На реалізацію програми медичних гарантій щорічно буде виділятися не менше 5% ВВП України. Видатки на програму медичних гарантій є захищеними статтями видатків бюджету. Звуження програми медичних гарантій не допускається, крім випадків, встановлених законом.

Варто відмітити, що під час доопрацювання в ВРУ із законопроекту було виключено можливість фінансування первинної ланки медичної допомоги через механізм субвенції.

Так, реформа впроваджує нові правила державного фінансування охорони здоров’я. Вводиться поняття програми державних гарантій медичного обслуговування населення, за якою держава здійснює повну оплату за рахунок коштів Державного бюджету України. До такого переліку віднесено первинну, екстрену та паліативну медичну допомогу. За розрахунками МОЗ України це покриватиме близько 80% усіх звернень за медичною допомогою. Для дороговартісного лікування, як і сьогодні, будуть існувати цільові програми, триватимуть програми лікування онкології, гепатитів, СНІДу тощо.

Кожна медична послуга матиме визначений тариф, який платитиме лікарні держава за лікування пацієнта. Згідно прийнятого законопроекту №6327 тариф на медичні послуги, пов’язані з наданням первинної медичної допомоги складається з двох частин: ставки на оплату медичної послуги та ставки на оплату діагностичних послуг, у тому числі лабораторних досліджень. Детальний перелік оплачуваних державою послуг та тарифів буде затверджено Урядом.

При цьому перед тим, як робити висновки, варто дочекатись остаточного тексту закону після його підписання Президентом України.

Укладенням договорів із надавачами медичних послуг займатиметься Національна служба здоров’я України, яку буде в найближчий час створено. Така модель має менші корупційні ризики, оскільки як центральний орган виконавчої влади зі спеціальним статусом новостворений орган планується зробити підконтрольним Рахунковій палаті України, Державній аудиторській службі України, а також антикорупційним органам — Національному антикорупційному бюро України та Національному агентству з питань запобігання корупції України.

Вважаємо, що на цьому етапі реалізації реформи створення такого органу є правильним кроком. Разом з тим в перспективі якщо відповідальність несуть територіальні громади, то і фінансовими питаннями також повинні займатись на місцях.

Згідно ідеології реформи з роками конкуренція та принцип «гроші йдуть за пацієнтом» призведуть до впорядкування мережі медичних закладів — малопотужні, погано оснащені і мало завантажені лікарні, будуть змушені перепрофілюватись під реальні потреби населення — на реабілітаційні, діагностичні центри, хоспіси.

Реформа vs. Конституція

Основним каменем спотикання на шляху прийняття медичної реформи звісно ж є питання фінансування, а саме відповідність медичної реформи ст. 49 Конституції України, якою гарантується право на безоплатну медичну допомогу. Супротивники реформи медицини закривають очі на те, що такий стан речей вже давно не відповідає реаліям, і настав нарешті час це змінювати.

Життєвість реформи в майбутньому може залежати від позиції Конституційного Суду України з цього приводу, який декілька разів, зокрема 15 років тому, надавав оцінку конституційності оплати медичної допомоги з кишень пацієнтів. Рішенням Конституційного суду України у справі про безоплатну медичну допомогу від 29 травня 2002 року тоді було роз'яснено, що в державних і комунальних закладах охорони здоров'я медична допомога повинна надаватись усім громадянам незалежно від її обсягу безоплатно; поняття медичної допомоги, порядок надання медичних послуг, які виходять за межі медичної допомоги, на платній основі та перелік таких послуг мають бути визначені законом.

Під час розгляду законопроектів 19 жовтня 2017 року народними депутатами було розглянуто близько тисячі поправок та ухвалено лише декілька. Зауважимо, що саме на підставі невідповідності головному Закону країни на стадії внесення поправок із прийнятого законопроекту №6327 було вилучено механізм співоплати пацієнтами за медичні послуги.

На практиці відмова від механізму співоплати означає, що у гарантованому пакеті послуг буде менша кількість послуг, за які платитиме держава. В результаті пацієнтам доведеться платити за більшу кількість послуг.

З урахуванням зазначеного, ми вважаємо, що або цьому скликанню народних депутатів, або наступному все ж таки доведеться приймати рішення про внесення змін до Конституції в аспекті медичного питання.

Терміни реформування

Реалізувати програму медичних гарантій передбачається поступово. З 1 січня 2018 р. - для первинної медичної допомоги; протягом 2018-2019 років - для інших видів медичної допомоги, зокрема шляхом реалізації пілотних проектів окремих закладів охорони здоров’я, населених пунктів чи регіонів. А з 1 січня 2020 року реалізація державних гарантій медичного обслуговування населення за програмою медичних гарантій запланована для всіх видів медичної допомоги.

Перехід на електронний облік

Обраний пацієнтом сімейний лікар повинен буде здійснювати внесення інформації про пацієнта в електронну систему обліку. Так, у 2016 року профільним міністерством ведеться робота над масштабним проектом eHealth, кінцевою метою якого є повна відмова від паперового обігу в усіх процесах в сфері охорони здоров’я. Це в рази спростить звітність лікарів. Цей процес нерозривно пов’язаний з комп’ютеризацією лікарень та доступом до мережі Інтернет. Реалізація проекту відбувається коштом програм технічної допомоги міжнародних донорських організацій, серед яких United States Agency for International Development (USAID), Expert Deployment for Governance and Economic Growth (EDGE), Глобальний Фонд та Світовий банк.

У тестовому режимі система eHealth працює вже з вересня 2017 року й на сьогодні до неї підключились вже близько 400 закладів первинної медичної допомоги по всій Україні. До серпня 2018 року eHealth має охопити всі заклади первинної ланки, щоб забезпечити можливість виплат за форматом «гроші йдуть за пацієнтом».

Сільська медицина

Цьому питанню окремо присвячений законопроект від 18.09.2017 р. №7117. За своєю важливістю даний документ є рівноцінним іншим двом проголосованим законопроектам, оскільки надасть можливість тим жителям, що не в змозі доїхати до медичного спеціаліста, суттєво підвищити якість життя.

Нещодавнє опитування МОЗ засвідчило, що кваліфіковані сімейні лікарі готові працювати в сільських громадах, якщо на додаток до хорошої зарплати вони матимуть житло з водопостачанням і опаленням, обладнане місце роботи та відшкодування витрат на пальне для службового транспорту.

Законопроект, ініційований Президентом України, передбачає запровадження в Україні телемедицини, яка покликана спростити діагностику в тих випадках, коли потрібен не персональний огляд, а оцінка даних досліджень, що надасть більше можливостей пацієнтам із віддалених районів проконсультуватися у вузькопрофільного фахівця.

Коментуючи останній законопроект, президент Петро Порошенко заявив: "Він відкриває можливості для забезпечення доступної та якісної первинної медичної допомоги для сільських мешканців. Заклади охорони здоров’я та їхні відділення будуть укомплектовані необхідним обладнанням і набором ліків. Сільські лікарі отримають стимулюючу оплату праці та гідні умови для життя. На допомогу мешканцям села прийде телемедицина, консультування найкращих фахівців. Цей закон вже має фінансовий ресурс". Як зазначається, в бюджеті закладено щонайменше 5 мільярдів гривень додаткового фінансування медицини на селі за два роки, зокрема, будівництво сучасних амбулаторій, а також забезпечення доступу до мережі Інтернет.