Медичне страхування в світі та в Україні

Заміховська Зоя, молодший юрист ЮК «Правовий Альянс»
Модленко Наталія, юрист ЮК «Правовий Альянс»

Загальновідомо, що система охорони здоров’я передбачає залучення коштів з різноманітних джерел з метою фінансування та забезпечення належного рівня надання медичних послуг населенню. У світі існують усталені моделі фінансування, що історично закріпились за відповідними європейськими країнами та відповідають особливостям їх соціального та економічного розвитку.

Так, виділяють три основні системи фінансування, зокрема: державна (Беверіджа), бюджетно-страхова (Бісмарка) та приватно-підприємницька. Системи відрізняються, зокрема, структурою джерел фінансування охорони здоров’я і організацією надання медичних послуг.

Система Бевериджа передбачає державне фінансування охорони здоров’я, при якому забезпечення зазначеної сфери відбувається з бюджетних джерел. За цієї схеми страхові фонди формуються переважно за рахунок податкових надходжень. Слід зазначити, що виділення фінансування на всі здійснювані послуги розглядається як частина процесу планування загальних урядових витрат. При цьому, у випадку Великобританії розподіл коштів здійснюється на основі диференційованого нормативу фінансування на одну особу, який враховує відмінності територій за статево-віковим складом і за низкою інших соціально-економічних характеристик.

Окрім наповнення за рахунок надходжень від оподаткування, страховий фонд може формуватись за рахунок внесків на соціальне страхування, що обчислюються у вигляді відсотку від фонду оплати праці, які надходять до бюджету та розподіляються в подальшому залежно від пріоритетів, що склалися на потреби пенсійного забезпечення, страхування по безробіттю, охорони здоров’я тощо. Додаткові кошти формуються з додаткових платежів населення (головним чином шляхом оплати частини вартості лікарських засобів в аптечних закладах).

Слід також зазначити, у зазначених країнах функціонує також приватна мережа організацій добровільного медичного страхування. Однак, вона охоплює переважно ті сфери медичних послуг, що не забезпечуються обов’язковим державним страхуванням. Зазначена концепція втілена в таких державах як: Канада, Великобританія, Ірландія, Греція, Іспанія, Італія, Португалія, Данія.

Приватно-підприємницька модель характеризується фінансуванням системи охорони здоров’я за рахунок надходжень від добровільного медичного страхування та надання медичних послуг на платній основі. Тобто, приватна та некомерційна модель існують паралельно.

При цьому некомерційне страхування відбувається в рамках певних державних програм для окремих верств населення. Як правило такі програми фінансуються з державного/федерального бюджетів, характеризуються обмеженням кола страхових випадків. Часто визначальним фактором для участі в програмі є скрутне майнове становище. Така система діє в США, Південній Кореї, Нідерландах.

Хрестоматійним прикладом практичної реалізації цієї моделі є механізм функціонування та реалізації медичного страхування США. Система медичного страхування США базується на сполученні центрального страхового фонду з місцевими незалежними страховими організаціями. Кошти акумулюються у центральному фонді, що не виконує адміністративних функцій, а потім розділяються між страховими організаціями на основі законодавчо затвердженої форми розрахунків. У США медичне страхування тісно пов'язане з трудовою діяльністю.

Система Бісмарка передбачає оплату всіх медичних послуг з Централізованого фонду охорони здоров'я. Цей фонд наповнюється як за рахунок бюджетних асигнувань, так і цільових внесків підприємств та громадян, що і складає основну його відмінність від вищезазначених моделей. При цьому, фонд охорони здоров’я як правило, незалежний від держави, однак його діяльність чітко регламентується державою. При соціальному страхуванні гарантується право на точно обумовлені види послуг і встановлюються такі частки внесків і на такому рівні, які дають гарантію використання такого права.

Система медичного страхування, запропонована Проектом Закону України «Про загальнообов’язкове соціальне медичне страхування», який винесено на публічне обговорення, (надалі – Проект) найбільш схожа за своєю суттю саме на страхування в рамках системи Бісмарка, хоча і не відповідає їй повністю.

Позитивним моментом Проекту є те, що його розроблено Міністерством охорони здоров’я України, тобто профільним міністерством. Даний проект є не першою спробою врегулювати на законодавчому рівні питання запровадження загальнообов’язкового медичного страхування. Різноманітні проекти виносилися на розгляд Верховної Ради України різних скликань. Наразі в Парламенті зареєстровано два альтернативних законопроекти: № 2597 від 21.03.2013 р., винесений депутатом Я.М.Сухим; та № 2597-1 від 05.04.2013 р., винесений депутатами В.В. Дудкою,Т.Д. Бахтеєва та інш. В цілому запропоновані даними проектами системи схожі за своєю суттю з передбаченою Проектом, однак кожен має свої особливості.

Зокрема, Проектом передбачається запровадження додаткових джерел фінансування охорони здоров я; можливість медичного страхування на договірних основах; солідарна участь держави, роботодавців, територіальних громад та окремих юридичних і фізичних осіб у фінансуванні медичних послуг, що можна розцінювати перевагою даного Проекту. Зокрема, запропонована система медичного страхування передбачає, що система фінансування охорони здоров’я буде здійснюватися на трьох рівнях: обов’язкове медичне страхування, державне фінансування та добровільне медичне страхування.

Відповідно до положень Проекту, страхування здійснюється Фондом медичного страхування України, що відповідно до ч. 2 ст. 14 Проекту є некомерційною самоврядною організацією.

При цьому, фонд страхування формується за рахунок страхових внесків, що сплачуються страхувальниками; коштів державного та місцевих бюджетів; коштів, що надійшли від сплати штрафів, накладених за порушення у сфері медичного страхування; благодійних та добровільних внесків підприємств, установ, організацій та фізичних осіб; прибутку, одержаного від розміщення тимчасово вільних коштів Фонду медичного страхування України, у тому числі резерву страхових коштів Фонду медичного страхування України на депозитному рахунку та інших надходжень, не заборонених законодавством.

Тобто, запропоновані Проектом положення є досить прогресивними, оскільки передбачають нарахування коштів за рахунок комбінованих джерел, що дозволить забезпечити належне наповнення страхового фонду та уникнути подальшого скорочення обсягу страхування.

Ключовим моментом є також коло медичних послуг, що будуть надаватись у страхових випадках, перелік яких визначено в ч. 2 ст. 8 Проекту. Слід наголосити на тому, що далеко не всі види медичних послуг пропонується покривати за рахунок коштів фонду. Наприклад, не будуть покриватися наступні випадки: діагностика та лікування інфекційних хвороб; протитуберкульозна медична допомога; надання швидкої, невідкладної, виїзної екстреної медичної допомоги у разі аварій та катастроф; медична допомога у госпіталях для інвалідів та ветеранів війни; для утриманців будинків дитини; медичні імунобіологічні препарати для проведення профілактичних щеплень, включених до календаря щеплень.

Обмеження переліку страхових випадків на практиці призведе до неможливості отримання безкоштовної медичної допомоги багатьма верствами населення, зокрема, у випадку не включення до переліку медичних послуг тих, що зараз мають надаватись безкоштовно.

Також не зрозумілим залишається питання, як співвідноситемиться введення системи загальнообов’язкового медичного страхування з положенням Конституції України, що декларує безоплатну медичну допомогу всім громадянам.

Зокрема, в ст. 49 Констититуції України закріплено, що кожен має право на охорону здоров'я, медичну допомогу та медичне страхування. При цьому охорона здоров'я забезпечується державним фінансуванням відповідних соціально-економічних, медико-санітарних і оздоровчо-профілактичних програм. Держава створює умови для ефективного і доступного для всіх громадян медичного обслуговування. У державних і комунальних закладах охорони здоров'я медична допомога надається безоплатно.

П. е) ч. 2 ст. 8 Проекту передбачено, що забезпечення готовими основними (життєво-необхідними) лікарськими засобами, виробами медичного призначення та екстемпоральними препаратами, необхідними для надання первинної, вторинної та третинної амбулаторної та стаціонарної медичної допомоги, покривається страховкою. При цьому з тексту Проекту не зрозуміло, що це за перелік лікарських засобів та медичних виробів, тобто, чи мається на увазі постанова КМУ від 25.03.2009 р. № 333 «Деякі питання державного регулювання цін на лікарські засоби і вироби медичного призначення», чи, наприклад, лікарські засоби, включені до Державного формуляру.

Оскільки надання великого кола медичних послуг не буде покриватися страховкою, то існуюча проблема не буде вирішена за рахунок впровадження запропонованої Проектом системи. Більш дієвою, на нашу думку, була б система, де базові медичні послуги покривались би за рахунок бюджетних коштів, а інші послуги покривались би за рахунок страхових внесків. Однак така система була б ефективною лише стосовно працюючого населення.

Страхувальникам згідно з Проектом визначено роботодавців, місцеві органи виконавчої влади, застрахованих осіб, Фонд страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України та центральний орган виконавчої влади, що забезпечує реалізацію державної політики у сфері виконання кримінальних покарань.

Застрахованими особами можуть бути як громадяни України (працевлаштовані чи офіційно безробітні), так і працюючі в Україні іноземці. Можливість медичного страхування для громадян України, які працюють за межами України та не застраховані в системі соціального страхування держави, в якій вони перебувають, відповідно до укладеного договору про добровільну участь є безперечно позитивом запропонованої системи.

Надання медичних послуг відбуватиметься через заклади охорони здоров’я, з якими Фонд медичного страхування буде укладати договори. При цьому Проектом визначено, що порядок відбору та перелік таких закладів буде затверджуватись КМУ. Вважаємо, що основні критерії відбору закладів охорони здоров’я повинні бути визначені в законі, оскільки з Проекту є незрозумілим навіть, якої форми власності повинні бути такі заклади.

Ще однією проблемою є те, що в Проекті не передбачено територіальних відділень Фонду медичного страхування (хоча ч. 2 ст. 21 Проекту передбачено функціонування територіальних органів виконавчої дирекції), або лікарняних кас (локальних фондів), які б були посередниками на місцях та забезпечували оперативне реагування на поточні питання.

Згідно з п.1 ч.1 ст. 4 Проекту страхування не залежить від стану здоров’я та рівня доходу застрахованої особи. При цьому Проектом визначено, що страхові внески будуть встановлюватись у відсотках до сум фактичних витрат на оплату праці найманих працівників. Як наслідок, виникає питання, чи залежатиме обсяг медичних послуг від сплаченої суми страхового внеску та чи не вплине високий рівень «тіньових» заробітних плат в Україні на те, що велика чисельність робітників зможе отримувати лише мінімальний пакет медичних послуг.

Залишається чітко невизначеним, як функціонуватиме система на практиці, починаючи від виникнення страхового випадку до перерахування коштів від Фонду медичного страхування до закладу охорони здоров’я. Наприклад, куди повинен звертатись пацієнт у разі потреби медичної допомоги: до медичного закладу, страхувальника чи безпосередньо до Фонду медичного страхування? Проектом також не визначений принцип взаємодії між страхувальниками та Фондом медичного страхування. Наприклад, чи має пацієнт право вибору медичного закладу?

В Проекті суто формально прописано 5 окремих статей про юридичну відповідальність кожного з суб’єктів загальнообов’язкового медичного страхування. Однак залишається не зрозумілим, наприклад, у яких випадках юридичну відповідальність несе застрахована особа та в чому вона виражається.

Ще одним недоліком запропонованої Проектом системи є те, що не визначено контролюючий орган та механізм контролю за витрачанням коштів, які надходитимуть. Ч. 3 ст. 28 Проекту лише визначено, що Фонд медичного страхування щороку має складати звіт про результати провадження своєї діяльності, який подає центральним органам виконавчої влади, що забезпечують формування державної політики у сфері охорони здоров’я та фінансової політики.

Таким чином, вважаємо, що Проект потребує детального доопрацювання та не може бути прийнятий у наявній редакції.