Юридичні аспекти реформи медичного обслуговування в Україні

Леонід Шиловський, медичний радник Юридичної компанії «Правовий Альянс»

Опубліковано: журнал «Фармацевтичний кур’єр»

1Кожен має право на охорону здоров'я, медичну допомогу та медичне страхування.
2Охорона здоров'я забезпечується державним фінансуванням відповідних соціально-економічних, медико-санітарних і оздоровчо-профілактичних програм.
3Держава створює умови для ефективного і доступного для всіх громадян медичного обслуговування. У державних і комунальних закладах охорони здоров'я медична допомога надається безоплатно; існуюча мережа таких закладів не може бути скорочена. Держава сприяє розвиткові лікувальних закладів усіх форм власності.
4Держава дбає про розвиток фізичної культури і спорту, забезпечує санітарно-епідемічне благополуччя.
Конституція України, стаття 49

Актуальність теми: реформування системи охорони здоров’я в Україні згідно запропонованої Президентом України Програми економічних реформ на 2010 - 2014 роки «Заможне суспільство, конкурентоспроможна економіка, ефективна держава» передбачає введення в законодавство України ряду правових норм та усунення суперечностей у системі розподілу коштів державного бюджету. На виконання базисних вимог даної програми Міністерство охорони здоров’я України підготувало законопроект від 22.02.2011 року «Про проведення у Донецькій, Дніпропетровській, Вінницькій областях експерименту з реформування системи охорони здоров‘я». Нами були проаналізовані з юридичної точки зору аспекти запропонованої Президентом України програми реформування системи медичного обслуговування населення, які були подані на суспільне обговорення Міністерством охорони здоров’я України у вигляді згаданого вище законопроекту та гостре соціальне питання щодо безоплатності надання медичних послуг, яке, за думкою окремих фахівців, може бути порушено в процесі реформування галузі. Безумовно, розглядати юридичні деталі нововведень без прийняття до уваги фінансових показників, бюджетних розрахунків тощо є недоцільним, тому вашій увазі пропонується правове бачення зазначеної реформи саме з таких правових засад.

Реформа медичного обслуговування в Україні передбачена Програмою економічних реформ на 2010 - 2014 роки «Заможне суспільство, конкурентоспроможна економіка, ефективна держава» (далі – Програма реформ)1. Важливо відзначити спрямованість реформування – мова йде про зміни у системі надання медичних послуг, яка визначається як послуги з медичного обслуговування. Слід мати на увазі, що система охорони здоров’я не перебуває у сфері реформування, зміни торкаються виключно механізмів надання медичних послуг населенню. Отже, влада пропонує увазі громадськості черговий експеримент, метою якого є визначення рівня фінансування, необхідного для життя галузі. Програмою реформ не зазначається, чим зумовлена відсутність зв'язку між якістю медичних послуг й видатками на її фінансування, а також відсутність мотивації медичних кадрів до якісної праці, однак зазначена дискомунікація призводить до:

• низької якості медичних послуг
• нерівного доступу до послуг охорони здоров'я

Для правотлумачного аналізу поняття «медичні послуги», перш за все варто відзначити, що в юридичному розумінні, медичні послуги є невід’ємною частиною поняття «послуги», тлумачення якого надається цивільним та господарським законодавством України. Варто також прийняти до уваги, що національне законодавство надає декілька термінів, які не є однаковими за своїм об’ємом: «медичні послуги», «послуги з охорони здоров’я» та «медична допомога». Така ситуація створює правовий дуалізм в трактуванні об’єму та вартості послуг, які пропонується надавати населенню. При цьому зміст поняття «медична допомога» ані Конституція України, ані Основи законодавства про охорону здоров’я, ані інші нормативно-правові акти в галузі охорони здоров’я не подають. Однак для врахування специфіки, яку накладає галузь застосування, слід проаналізувати правову природу цього терміну та конкретизувати його нормативну суть. Так, з позиції цивільного законодавства послугою є діяльність виконавця з надання (передачі) споживачеві певного визначеного договором матеріального чи нематеріального блага, що здійснюється за індивідуальним замовленням споживача для задоволення його особистих потреб2. Важливо відзначити, що при наданні послуг державі застосовується законодавство про здійснення державних закупівель, таким чином поняття послуги отримує дещо конкретизований ринковий зміст, зокрема з такої позиції під послугою розумієтьсябудь-яка закупівля (крім товарів і робіт), включаючи транспортні послуги, освоєння технологій, наукові дослідження, медичне та побутове обслуговування, поточний ремонт, лізинг, найм (оренда), а також фінансові, банківські послуги3. Логіка законодавця є абсолютно вірною, оскільки у випадку надання медичної допомоги те, що є безоплатним для пацієнта, є платним для держави. Дійсно, Закон України «Про державний бюджет на 2011 рік» визначає витрати з державного бюджету України на надання медичної допомоги, але аж ніяк не містить зазначення про витрати бюджетних коштів на надання медичних послуг.

На практиці має місце схема, коли пацієнт звертається до закладу охорони здоров’я (ЗОЗ; термін ЗОЗ є синонімом поняття «лікувально-профілактичний заклад» - ЛПУ) за медичною допомогою, при цьому надання медичної допомоги проводиться безоплатно в державних і комунальних закладах охорони здоров'я на виконання положення абзацу 3 статті 49 Конституції України. Конституція України не містить положення про безоплатне надання медичних послуг, таким чином слід мати на увазі, по перше, сумнівні підвалини державного фінансування в світлі тлумачення «медичної послуги» як медико-санітарної допомоги;4 по-друге, відсутність вимоги надання медичних послуг населенню на безоплатній основі, про що йде мова у вищезазначеній Програмі реформ та документах, які мають бути розроблені на виконання наказу МОЗ України від 02.03.2011 року № 126 «Про затвердження плану заходів на виконання Плану-графіка за напрямком «Реформа медичного обслуговування» на 2011 рік». Іншими словами держава переходить на законодавчо закріплені фінансові нормативи надання медичної допомоги населенню називаючи медико-санітарну допомогу «наданням медичних послуг». Визначаючи цей вектор реформування охорони здоров’я, варто сказати, що він є одним з визначальних принципів реформи цієї галузі, а конкретизуючи правову природу механізму надання медичних послуг (надання медичних послуг на платній основі) можна чітко визначити суть та деталі цієї реформи.

Говорячи про надання медичних послуг варто згадати Постанову Кабінету Міністрів України від 17.09.1996 року № 1138 «Про затвердження переліку платних послуг, які надаються в державних закладах охорони здоров'я та вищих медичних закладах освіти», яка впроваджувала перелік платних послуг, які можуть надаватися в державних та комунальних ЗОЗ, вищих медичних навчальних закладах та науково-дослідних установах. Саме протиріччя конституційному положенню про безоплатність надання медичної допомоги в державних та комунальних ЗОЗ свого часу викликало обурення 66 народних депутатів України і стало причиною їх звернення до Конституційного Суду (справа про платні медичні послуги)5. При цьому неконституційним було визнано:

• положення про можливість лікувально- та санітарно-профілактичним закладам приймати від хворих плату за надані їм інші медичні послуги як внесення добровільної компенсації
• відповідне доручення МОЗ України разом з іншими міністерствами та відомствами, що мають у підпорядкуванні лікувальні заклади, за погодженням з Міністерством фінансів України затвердити порядок надання платних послуг у державних ЗОЗ і вищих медичних закладах освіти та одержання добровільної компенсації від хворих.

Важливо відзначити, що згадане Рішення Конституційного Суду зазначало нормативну невизначеність поняття «медичні послуги» та навело тлумачення терміну «медична допомога» згідно даних медичної науки як лікування, профілактичні заходи, які проводяться при захворюваннях, травмах, пологах, а також медичний огляд та деякі інші види медичних робіт. Хоча, Основи законодавства України про охорону здоров’я подають визначення медико-санітарної допомоги як комплекс спеціальних заходів, спрямованих на сприяння поліпшенню здоров'я, підвищення санітарної культури, запобігання захворюванням та інвалідності, на ранню діагностику, допомогу особам з гострими і хронічними захворюваннями та реабілітацію хворих та інвалідів.6

Проблема цієї постанови Кабінету Міністрів України полягала в тому, що значна частина перерахованих у Переліку медичних послуг, затверджених постановою, підпадає під поняття «медична допомога», ненадання якої може завдати істотної шкоди здоров'ю хворих. При цьому представники Кабінету Міністрів України, заперечуючи проти аргументів, які містяться в конституційному поданні, зазначили, що:

1. затверджений названою постановою Перелік платних послуг охоплює тільки ті види медичних робіт, без надання яких здоров'ю хворого загрози не існує
2. надання медичної допомоги державними ЗОЗ безоплатно гарантується державою лише в тих межах, в яких ці заклади забезпечені державним фінансуванням, що, на їх думку, випливає з частини другої статті 49 Конституції України.

Конституційний Суд України відзначив другий пункт заперечень як такий, що не відповідає засадам Конституції України, оскільки згадана частина статті 49 Конституції України не ставить реалізацію положення частини третьої цієї статті про надання безоплатної медичної допомоги в державних ЗОЗ у пряму залежність від їх державного фінансування. В ній йдеться про забезпечення державним фінансуванням соціально-економічних, медико-санітарних і оздоровчо-профілактичних програм, спрямованих на охорону здоров'я. Забезпечення права на одержання безоплатної медичної допомоги в державних і комунальних ЗОЗ - це лише одна з найважливіших складових названих програм.

Проведений нами аналіз цієї постанови відзначив, що ряд медичних послуг навіть в діючій редакції (тобто у редакції з урахуванням змін, внесених на підставі рішення Конституційного Суду України), підпадає під поняття «медична допомога», ненадання якої може завдати істотної шкоди здоров'ю хворих. Зокрема, такими медичними послугами є:

• анонімне обстеження та лікування хворих, заражених хворобами, що передаються статевим шляхом
• лікування безпліддя, включаючи хірургічні методи, штучне запліднення та імплантацію ембріона,

оскільки, обстеження та лікування хворих, заражених хворобами, що передаються статевим шляхом повинно здійснюватись на безоплатній основі відповідно до абзацу 10 Комплексних заходів для запобігання розповсюдженню хвороб, що передаються статевим шляхом, затверджених Постановою Кабінету Міністрів України від 23.03.1998 року № 357 «Про комплексні заходи для запобігання розповсюдженню хвороб, що передаються статевим шляхом», який регламентує забезпечення медичної допомоги таким особам у спеціалізованих ЗОЗ на постійній основі. Слід прийняти до уваги, що надання медичної допомоги хворим, зараженим хворобами, що передаються статевим шляхом, передбачає відповідно до потреб дерматовенерологічних закладів (спеціалізовані ЗОЗ) забезпечення їх медикаментами та діагностичними засобами, обладнанням для діагностики і лікування хвороб, що передаються статевим шляхом. При цьому на виконання цієї вимоги в державному бюджеті України7 забезпечено 528162,3 тисяч гривень як «забезпечення медичних заходів окремих державних програм та комплексних заходів програмного характеру».

Безумовно, видається логічним, що таких коштів може бути критично недостатньо для надання медичної допомоги хворим, зараженим хворобами, що передаються статевим шляхом, однак це не дозволяє спеціалізованим ЗОЗ вимагати від хворих оплати надання медичної допомоги. Крім того, така постановка питання суперечить положенням Державної програми «Репродуктивне здоров'я нації» на період до 2015 року»,8 яка зазначає, що інфекційні хвороби, що передаються статевим шляхом (які в підлітковому та дорослому віці нерідко стають причиною безпліддя, невиношування вагітності, онкогінекологічної патології, а також внутрішньоутробного інфікування плода з можливими тяжкими наслідками і навіть вадами розвитку) є одним з основних факторів розладу репродуктивного здоров'я населення та відносяться до прямих репродуктивних втрат.

Питання лікування безпліддя, включаючи хірургічні методи, штучне запліднення та імплантацію ембріона, регулюється рядом галузевих нормативних актів, зокрема Державною програмою «Репродуктивне здоров'я нації» на період до 2015 року» та Порядком направлення жінок для проведення першого курсу лікування безплідності методами допоміжних репродуктивних технологій за абсолютними показаннями за бюджетні кошти9. Даний порядок передбачає проведення відбору пацієнток за абсолютними показаннями для проведення першого курсу лікування безплідності методами допоміжних репродуктивних технологій (ДРТ) за кошти державного бюджету, при цьому ДРТ10 це методики лікування безпліддя, за яких маніпуляції з репродуктивними клітинами, окремі або всі етапи підготовки репродуктивних клітин, процеси запліднення і розвитку ембріонів до переносу їх у матку реципієнтки здійснюються в умовах in vitro11. Зазначені в Постанові хірургічні методи, штучне запліднення та імплантація ембріона згідно визначення відносяться до методів ДРТ, що зазначає суперечливість таких положень у Постанові вищезгаданому Рішенню Конституційного Суду України.

Варто відзначити, що для більш чіткої конкретизації безоплатності надання медичної допомоги населенню та відповідності Конституції України решті нормативно правових актів в галузі охорони здоров’я 53 народними депутатами України в 2002 році був поданий повторний запит до Конституційного Суду України по даному питанню. Нове Рішення Конституційного Суду12 конкретизувало ряд положень стосовно умов надання медичної допомоги, зокрема було визначено, що у державних та комунальних ЗОЗ медична допомога надається всім громадянам незалежно від її обсягу та без попереднього, поточного або наступного їх розрахунку за надання такої допомоги. Цікаво, що згідно даного рішення Конституційного Суду України, поняття «медичної допомоги», умови запровадження медичного страхування, у тому числі державного, формування і використання добровільних медичних фондів, а також порядок надання медичних послуг, які виходять за межі медичної допомоги, на платній основі у державних і комунальних ЗОЗ та перелік таких послуг мають бути визначені законом. Отже, варто провести розмежування медичних послуг, які не виходять за межі медичної допомоги та послуг, які виходять за межі медичної допомоги. При цьому, приймаючи до уваги, що в абзаці другому частини 5 Рішення вказується законність можливих офіційних прямих платежів населення за медичні послуги другорядного значення, варто визначити, що платними медичними послугами мають вважатись послуги, які володіють ознаками другорядності, а саме:

• не пов’язані із безпосереднім наданням медичної допомоги та забезпеченні життєдіяльності особи
• виходять за межі медичної допомоги
• ненадання таких послуг не створює загрози здоров’ю хворого

Таким чином, термін «медичні послуги» у Програмі реформ застосовується безпосередньо в правовому полі визначення вартості медичних послуг для державного бюджету України і передбачає в галузевому розвитку реформи медичного обслуговування розробку критеріїв розмежування та розширення переліку вартості та доцільності застосування медичних послуг. Відповідно на виконання цієї вимоги реформи, МОЗ України наказом від 02.03.2011 року № 126 «Про затвердження плану заходів на виконання Плану-графіка за напрямком «Реформа медичного обслуговування» на 2011 рік» визначив розробку та впровадження ряду нормативно-правових актів та дій, спрямованих на:

• узаконювання уточнення переліку медичних послуг, які мають другорядний характер
• конкретизацію вартості для державного бюджету надання медичних послуг, які стосуються надання медичної допомоги

Як перший, так і другий шлях розвитку реформи медичного обслуговування населення знайшли своє втілення в проекті закону від 22.02.2011 року «Про проведення у Донецькій, Дніпропетровській, Вінницькій областях експерименту з реформування системи охорони здоров‘я». Зазначеним законопроектом передбачається проведення експерименту з структурно-організаційним та фінансово-економічним розмежуванням надання медичної допомоги населенню шляхом впровадження:

• розмежування первинного, вторинного та третинного рівнів медичної допомоги
• визначення переліку послуг відповідно до рівня допомоги
• створення центрів первинної медичної допомоги (далі – центрів ПМД), госпітальних округів та диференціація ЗОЗ, що надають вторинну медичну допомогу
• запровадження механізму реалізації права пацієнтів вільно обирати лікаря первинного рівня медичної допомоги
• централізація коштів на надання первинної медичної допомоги на рівні районних/міських бюджетів, на надання вторинної, третинної та екстреної медичної допомоги - на рівні обласних бюджетів
• запровадження системи індикаторів якості первинної, вторинної, третинної та екстреної медичної допомоги
• запровадження договорів про надання медичної допомоги в рамках виконання бюджетних програм в охороні здоров‘я13

Аналізуючи вищезазначені напрямки експерименту, слід провести розмежування пропозицій зазначеного законопроекту та реальних норм, що діють на даний момент для того, щоб зрозуміти що саме буде змінюватись у системі надання медичної допомоги та які положення експерименту пропонується вводити як нововведення, оскільки ряд положень експерименту є вже втіленими у нормативно-правових актах, але практично не виконуються посадовими особами МОЗ. Варто зауважити, що надання медичної допомоги населенню поліклініками, лікарнями, диспансерами, клініками науково-дослідних інститутів та іншими акредитованими ЗОЗ, службою швидкої медичної допомоги, а також окремими медичними працівниками, які мають відповідну ліцензію в Україні охоплюється терміном «лікувально-профілактична допомога»14. Результати нашого аналізу подані в наступній таблиці:

Юридичні наслідки пропозицій, які пропонується запровадити шляхом прийняття законопроекту

Розглядаючи питання доцільності саме такого шляху реформування медичного обслуговування (який обрав МОЗ – запровадження змін структури та механізму надання медичного обслуговування шляхом винесення на розгляд Верховної Ради законопроекту), перш за все слід відзначити, що на нашу думку творці законопроекту не зрозуміли філософії та суті Програми реформ, запропонованої Президентом України. Програма реформ являє собою перелік правових норм, які Президент України пропонує імплементувати в національне законодавство та ввести в дію шляхом видання галузевих нормативно-правових актів. Існуючі на сьогоднішній день правові норми, які регулюють надання медичної допомоги населенню, по змісту та суті відповідають тим нормам, які пропонуються Президентом України. Проблема, визначена Програмою реформ, полягає не у відсутності нормативно-правових актів вищого рівня дії, а в невиконанні цих актів відповідальними особами виконавчої влади по причині відсутності галузевих документів, які б конкретизували їх виконання. Саме тому подання реформи медичного обслуговування шляхом внесення законопроекту нівелює зміст та дух Програми реформ, створюючи небезпечний прецедент правового дуалізму.

Розмежування первинного, вторинного та третинного рівнів медичної допомоги

Пропозиція Програми реформ щодо практичного втілення багаторівневості надання медичної допомоги населенню зумовлена необхідністю розподілу коштів державного бюджету з метою концентрації лікарських засобів, виробів медичного призначення та медичної техніки в такому порядку, щоб ліквідувати недостатність фінансування на кожному з рівнів надання медичної допомоги. Вимога багаторівневості надання медичної допомоги була затверджена статтею 35 Основ законодавства України про охорону здоров’я, якою передбачався розподіл на первинну, спеціалізовану (вторинну) та високоспеціалізовану (третинну) лікувально-профілактичну допомогу. При цьому законодавцем зазначалось, що первинна лікувально-профілактична допомога подається переважно за територіальною ознакою сімейними лікарями або іншими лікарями загальної практики. Законопроект по суті повторив дані вимоги цієї статті, хоча пропозиція щодо створення підрозділів що надають первинну медичну допомогу (далі - ПМД) як амбулаторій загальної практики - сімейної медицини з чисельністю лікарів загальної практики - сімейних лікарів не менше одного і не більше десяти лише текстово відповідає вимозі Програми реформ щодо створення центрів ПМД. Проблема непорозуміння полягає в тому, що згідно філософії Програми реформ центри ПМД мають створюватись на територіях, де відсутні спеціалізовані ЗОЗ, які здатні надавати кваліфіковану медичну допомогу, але не шляхом виокремлення центрів ПМД зі структури центральних районних лікарень, центральних міських та міських лікарень, дитячих лікарень, самостійних міських поліклінік та дитячих поліклінік. Таке виокремлення суперечить вимозі наказу МОЗ від 01.06.2009 року № 370 «Про єдину систему надання екстреної медичної допомоги» в частині пункту 1.2 Положення про єдину систему надання екстреної (невідкладної) медичної допомоги. Мова йде про правовий дуалізм та делегування функцій екстреної (невідкладної) медичної допомоги амбулаторіям загальної практики, які укомплектовані лікарями загальної практики/лікарями сімейної медицини і які навряд чи будуть здатні виконати функцію карети швидкої медичної допомоги, оскільки для цього існує окремий розділ медицини – медицина невідкладних станів. Слід відзначити неприпустимість таких «ляпів» творцями законопроекту, оскільки така некомпетентність в майбутньому може призвести до наслідків, протилежних цілям реформи (підвищення коефіцієнтів дитячої смертності, материнської смертності, передчасної смертності тощо) і спотворює філософію реформи медичного обслуговування.

Слід сказати, що такі колізії законопроекту носять системний характер, що говорить швидше про відірваність документу від принципів та засад надання невідкладної медичної допомоги в Україні. Так, законопроектом пропонується паралельно з створенням центрів ПМД провести реорганізацію системи надання екстреної медичної допомоги шляхом створення Центрів екстреної медичної допомоги та медицини катастроф з їх територіальними відділеннями із розрахунку – один на госпітальний округ. Щоб зрозуміти небезпеку такої реорганізації варто уточнити зміст терміну «госпітальний округ», який означає мережу ЗОЗ, що розташовані на території декількох адміністративно-територіальних одиниць, які забезпечують потребу населення відповідних територій у вторинній та екстреній медичній допомозі. Іншими словами, карета швидкої медичної допомоги, забираючи пацієнта для транспортування його до центру вторинної медичної допомоги, буде вимушена невиправдано довго їхати до такого центру, втрачаючи життєво необхідний час для проведення медичних процедур. Цю проблему творці законопроекту вирішили «елементарно» усунути затвердженням на законодавчому рівні часової вимоги руху карети швидкої медичної допомоги - доїзд до пацієнта у межах десяти хвилин в місті та двадцяти хвилин у сільській місцевості. По-перше, за умови наявності «пробок» на шляху руху карети швидкої медичної допомоги недотримання цього нормативу буде автоматично призводити до порушення закону із всіма правовими наслідками такого порушення. По-друге, така вимога суперечить принципам надання екстреної (невідкладної) медичної допомоги, визначеним вищезгаданими наказом МОЗ. Зокрема, пункт 7 Порядку госпіталізації пацієнтів бригадами швидкої медичної допомоги у лікувально-профілактичні установи, який затверджений даним наказом, передбачає, що у разі госпіталізації пацієнта у тяжкому стані бригада повинна попередити лікувально-профілактичний заклад, до якого транспортується пацієнт, про орієнтовний час прибуття бригади та попередній діагноз.

Варто мати на увазі, що реформування системи надання екстреної (невідкладної) медичної допомоги було розпочато Президентом України ще у 2007 році введенням в дію Постанови Кабінету Міністрів України від 05.11.2007 року № 1290 «Про затвердження Державної програми створення єдиної системи надання екстреної медичної допомоги на період до 2010 року», таким чином аналізований нами законопроект в даній частині абсолютно йде всупереч засадам реформування системи медичного обслуговування населення.

Визначення переліку послуг відповідно до рівня допомоги

Пропонуючи визначення переліку послуг відповідно до рівня допомоги, законопроект дублює норми статті 11 Закону України «Про державні соціальні стандарти та державні соціальні гарантії», при цьому наказ МОЗ України від 14.02.2007 року № 67 «Про затвердження тимчасового галузевого класифікатора медичних процедур (послуг) та хірургічних операцій» визначив фактично вичерпний перелік медичних послуг, які мають надаватись пацієнтам на всіх рівнях медичної допомоги безоплатно приймаючи до уваги вищезгадану Постанову Кабінету Міністрів України від 17.09.1996 року № 1138 «Про затвердження переліку платних послуг, які надаються в державних закладах охорони здоров'я та вищих медичних закладах освіти». Ведучи мову про визначення переліку послуг, які мають надаватись та не надаватись на тому чи іншому рівні медичної допомоги ми стикаємося із невизначеністю таких медичних послуг (процедур) у стандартах надання медичної допомоги (оскільки такі стандарти відсутні) та невідповідністю до потреб кожної клінічної ситуації. У лікарів існує прислів’я з розряду «чорного» гумору про те, що лікар вважається досвідченим тоді, коли сформує свій власний цвинтар. Жартуючи таким чином, лікарі натякають на неможливість врахування всіх обставин та деталей, які виникають при наданні медичної допомоги та неприпустимість самовпевненості фахівців медичної галузі. Слід підкреслити, що ані уніфіковані клінічні протоколи, ані стандарти не зможуть запобігти смерті пацієнта, а тому їх функціональне призначення не слід розуміти як звід правил та догм на зразок законів царя Хаммурапі при наданні медичної допомоги (лікуванню пацієнта). Професіоналізм, досвід та фахова інтуїція лікаря не можуть бути замінені стандартом медичної допомоги, який передбачить всі клінічні випадки. Але стандарт медичної допомоги окреслить правове поле діяльності лікаря і дозволить провести розрахунок витрат на закупівлю лікарських засобів, виробів медичного призначення та вартості обслуговування медичної техніки з розрахунку на 1 пацієнта. Водночас правова природа стандартів визначається як соціальний норматив,15тобто показник необхідного споживання лікарських засобів, виробів медичного призначення та витрат на обслуговування медичної техніки для лікування конкретної нозології (в розумінні шифру Міжнародної класифікації хвороб 10 перегляду). Резюмуючи вищесказане слід підкреслити, що стандарти надання медичної допомоги це інструмент бюджетування витрат на медичну допомогу.

Стосовно моніторингу виконання дотримання стандартів медичної допомоги стаття 24 Закону України «Про державні соціальні стандарти та державні соціальні гарантії» регламентує як Порядок проведення моніторингу застосування державних соціальних стандартів і нормативів, який визначається Кабінетом Міністрів України16. Дійсно, Постановою Кабінету Міністрів України від 17.05.2002 року № 643 «Про реалізацію статей 24 і 27 Закону України «Про державні соціальні стандарти та державні соціальні гарантії» був запроваджений такий порядок, який уповноважив Міністерство праці та соціальної політики затвердити Державний класифікатор соціальних стандартів і нормативів. Це завдання було виконано із релізом наказу Міністерства праці та соціальної політики від 17.06.2002 року № 293, яким було затверджено Державний класифікатор соціальних стандартів і нормативів. Розділ 5 даного класифікатора надав перелік Державних соціальних нормативів у сфері охорони здоров'я, а Додаток до класифікатора визначив Перелік центральних та місцевих органів виконавчої влади, які є відповідальними за розробку і виконання державних соціальних стандартів та нормативів, здійснення моніторингу у сфері їх застосування та фінансового забезпечення. Зазначеним додатком МОЗ, Міністерство економіки та з питань європейської інтеграції, Міністерство фінансів (Мінфін) та Державний комітет України з будівництва та архітектури (Держбуд) було призначено відповідальними за розробку державних соціальних нормативів у сфері охорони здоров'я. Зокрема в аналізованому нами фарватері, таке призначення слід тлумачити наступним чином – МОЗ повинен запропонувати та затвердити стандарти надання медичної допомоги саме галузевим наказом (а не поданням до Верховної Ради законопроекту, який містить в собі розрізнені норми державних нормативів у сфері охорони здоров'я), надати пропозиції по нормативам забезпечення певної території мережею ЗОЗ до Держбуду, на основі наказів МОЗ (що затверджують стандарти медичної допомоги) надати пропозиції до Мінфіну стосовно нормативів забезпечення медикаментами державних і комунальних ЗОЗ для розрахунку та прогнозування витрат бюджетних коштів.

Цікаво, що з поданого переліку Державних соціальних нормативів у сфері охорони здоров'я на даний час МОЗ зробив спробу виконати вимогу пункту 5.7 щодо розробки нормативів забезпечення медикаментами державних і комунальних ЗОЗ шляхом розробки та впровадження формулярної системи. За умови трактування державних формулярів лікарських засобів та виробів медичного призначення як нормативів забезпечення медикаментами державних і комунальних ЗОЗ це мають бути переліки виробів медичного призначення та лікарських засобів, вказаних за міжнародною непатентованою назвою у визначених дозуваннях та лікарських формах з обов’язковою умовою наявності цих фармацевтичних продуктів у Національному переліку основних лікарських засобів і виробів медичного призначення.17 При впровадженні формулярної системи в Україні18 (на даний час це впровадження носить пілотний характер і на громадське обговорення винесений проект третього формуляру лікарських засобів19) фахівці МОЗ, відповідальні за виконання цього завдання, не спромоглися прочитати вимоги Закону України «Про державні соціальні стандарти та державні соціальні гарантії» та згаданий Державний класифікатор соціальних стандартів і нормативів, таким чином спотворивши поняття державного формуляру лікарських засобів наступним чином:

• державний формуляр має включати перелік лікарських засобів та виробів медичного призначення (а не тільки лікарських засобів)
• державні формуляри мають структуруватись за профілем20 лікувально-профілактичного закладу (а не за регіональним рівнем)
• філософія державного формуляра в тому, щоб визначити потребу ЗОЗ у конкретних потребах лікарських засобів та виробів медичного призначення і провести бюджетування відповідних витрат (таким чином зазначені лікарські засоби та вироби медичного призначення передбачаються до закупівлі за кошти державного бюджету на основі конкурсних торгів, а тому державний формуляр не має містити торгових назв)

Важливо наголосити, що вимога наявності лікарських засобів у зазначеному національному переліку обумовлена тим, що такі лікарські засоби мають закуповуватись за рахунок коштів державного бюджету на виконання положення про державні соціальні нормативи, яким держава гарантує забезпечення основних потреб громадян на рівні встановлених закон